Rozhovor s naším Michalem v odborném časopise Zubní lékař

S jakými onemocněními parodontu se nejčastěji setkáváte u svých pacientů?

‍V první řadě musím hned v úvodu rozhovoru podotknout, že nejsem parodontolog. Parodontologii se sice věnuji už 12 let, ale žádné nástavbové studium nebo certifikační přípravu v této oblasti jsem nikdy neabsolvoval. Deset let jsem pracoval na oddělení Parodontologie kliniky Zubního lékařství v Olomouci a od roku 2014 se takovým pacientům věnuji i ve své privátní praxi, Blanc studio.

A teď zpátky k vaší otázce. Od roku 2017 máme v parodontologii novou klasifikaci a pokud bychom měli jít podle ní, tak v zásadě se každý z nás nejčastěji setkává s povlakem podmíněným gingivitidou. Na našem pracovišti se parodontologickým pacientům věnujeme možná trochu víc, proto se často setkáváme také s parodontitidou. Termíny jako „agresivní“ nebo „juvenilní“ parodontitida, případně „chronická“ parodontitida již dávno nepoužíváme. V moderní parodontologii se stupeň poškození parodontu vyjadřuje pomocí Stagingu a riziko možné progrese onemocnění a zhoršení stavu do budoucna pomocí Gradingu. Tyto výrazy se nám možná více spojují s onkologií, ale i v současné parodontologii si našli své místo a aktuální klasifikace s nimi velmi efektivně pracuje.

V jaké fázi přicházejí pacienti s parodontitidou?

V zásadě mohu říci, že pokud se bavíme o parodontitidě samotné, tak se na naše pracoviště dostávají tři různé typy pacientů.

1. Delegovaný pacient – ​​je to pacient, u kterého si jeho ošetřující lékař všiml (ať už na základě klinického vyšetření nebo RTG snímků) nějaký problém s parodontem, ale pacient samotný nemá subjektivně žádné obtíže. S tímto parodontem umíme ještě hodně dělat a spoustu zubů v ústech zachránit, neboť pacient se k nám dostal relativně brzy. Horší je to ale se samotnou motivací takových lidí, neboť jak jsem zmiňoval, žádné problémy nepociťují a je proto těžší je motivovat k nějakému ošetření.
2. Pacient s estetickým problémem - toto je pacient, který už subjektivní problémy má, ale jen z pohledu estetiky. Nelíbí se mu ustoupené dásně a chce problém nějak řešit. Super je, že tento pacient je již částečně motivován a aktivně hledá pomoc. Horší je, že esteticky mu častokrát pomoci nemůžeme, neboť to není ani technicky možné, vrátit okraje dásní tam, kde byly před onemocněním. Umíme však stabilizovat jeho parodont tak, aby se onemocnění nezhoršovalo ao zuby nepřišel.
3. Pacient s funkčním problémem - z pohledu ošetřujícího lékaře je toto ten nejhorší případ a takových pacientů máme bohužel stále více a více. V nové klasifikaci je to Stage IV a terapeutický přístup k takovému postižení parodontu vyžaduje mezioborovou spolupráci minimálně tří různých specialistů. Parodontolog – protetik – čelistní ortoped. Pacient sám vyhledává pomoc, ale ne kvůli estetice, ale kvůli tomu, že mu chrup jako celek selhává. Neumí se najíst, nic si ukousnout, všechny zuby se mu hýbou. Tito lidé jsou nesmírně odhodláni a motivováni bojovat o každý zub, který jim v ústech zůstává, často však už přicházejí pozdě, když s onemocněním neumíme nic udělat.

Parodontitida bývá v dospělosti nejčastějším důvodem ztráty zubů. Můžete na základě svých zkušeností potvrdit, že to stále platí?

Bohužel ano.

Jaký je trend? Mění se rizikové faktory onemocnění?

Hlavní rizikový faktor je znám už desítky let a nic se na tom nemění. Je to biofilm. Pokud bychom uměli u pacientů efektivně odstraňovat biofilm nejen v ambulanci, ale i doma, tak prevalence tohoto onemocnění v populaci rapidně klesne. Samozřejmě jsou tam i další rizikové faktory, jako například kouření nebo diabetes. Zjednodušeně však můžeme říci, že je-li zub čistý, onemocněním parodontu se můžeme téměř úplně vyhnout. Proto iu nás v Blanci velmi dbáme na prevenci, tedy odstraňování biofilmu. Pacient by to měl doma umět vyčistit tak, že dentální hygienistku potřebuje maximálně tak k odstranění pigmentů. Jasně, že to je ideální svět. Ale pokud už není možné ho dosáhnout, chceme se k němu alespoň co nejvíce přiblížit.

Jaké indexy používáte při vyšetření pacienta as jakými výsledky? Do jaké míry je směrodatná hloubka parodontálního váčku?

Hloubka sondáže (z angl. PD = probing depth) je jeden ze základních údajů, které při vyšetření sledujeme. Ne však jediný. U parodontologických pacientů provádíme kompletní vyšetření parodontu, takzvaný parodontální status. V rámci tohoto vyšetření používáme index pro hodnocení povlaku (z angl. PLI = plaqe index), index hodnotící krvácení po sondáži (z angl. BoP = bleeding on probing), index který nám udává ústup marginální gingivy od cementosklovinné hranice, tedy hodnotí velikost gingiválního indexu = clinical attachment loss). Kromě toho vyšetřujeme také pohyblivost zubů nebo přítomnost furkačních defektů u vícekořenových zubů.

Pokud jde o terapii, zůstává zlatým standardem dentální hygiena a užívání antibiotik?

Dentální hygiena je základ. Hlavně v rámci preventivní terapie, jak jsem již zmiňoval. To ovšem neznamená, že dentální hygienistka nemůže léčit pacienta s parodontitidou. Právě naopak. Drtivou většinu případů u nás, řekněme až 95%, zvládnou dentální hygienistky bez pomoci lékaře. Lékař je přítomen zejména aby na začátku stanovil léčebný plán a kontroloval jeho dodržování. Lékař, respektive tým lékařů, také řeší ty nejkomplikovanější případy, což je Stage IV. A co se týká antibiotik, tak obecně je trend dávat je co nejméně. A to nejen v zubním lékařství, ale obecně v medicíně. Antibiotika jsou jistě indikována u Stage IV Grade C pacientů. Také indikace můžeme nalézt u některých pacientů Stage IV Grade B nebo Stage III Grade C. V jiných případech bychom antibiotika používat neměli, protože umíme dosáhnout cílů terapie i bez nich.

Jak komunikujete s pacientem potřebu dlouhodobé terapie?

Hned na začátku na konzultaci. Tam mu vysvětlíme povahu onemocnění i délku terapie. V zásadě dostanou všichni pacienti informaci, že je to onemocnění, které s nimi zůstává po zbytek jejich života. Umíme ho stabilizovat a pacienti mohou být stabilní klidně navždy, ale neumíme ho úplně vyléčit. Parodontologický pacient zůstane navždy parodontologickým pacientem. Také od nás dostanou informaci o tom, jak dlouho asi bude iniciální terapie trvat a kolik bude stát. Klidně můžeme být konkrétní. Takový Stage III Grade B pacient. Většinou ho máme do 12, maximálně 18 měsíců stabilizovaného a za terapii zaplatí cca 1 500 € (pozn. Blanc studio nemá smlouvy se zdravotními pojišťovnami). Někteří lidé dají takové peníze za jeden zub. Pokud je po iniciální terapii nutná ještě nějaká chirurgie, většinou regenerační, tak to je nad rámec tohoto finančního plánu.

Jste znám jako zastánce moderních léčebných metod. Jaké jsou nejnovější trendy v léčbě parodontitidu?

Už jsme se bavili o tom, že primární etiologický faktor je biofilm. Pokud chceme léčit parodontitidu, musíme ho umět efektivně odstranit. V poslední době jsou ve velké oblibě supra a subgingivální pískovače. Jsou efektivní a relativně levné. V chirurgických technikách se zase upouští od těch resektivních a trend je dělat co nejvíce regenerativní chirurgie. Všechno samozřejmě až po iniciální terapii, kdy se skalpelu vůbec nechytáme. Ať už jde o regeneraci nehojících se vertikálních parodontálních defektů, nebo regeneraci furkací. Do této kategorie „trendů“ bychom mohli zařadit i autotransplantace zubů. Sice je to už dávno známý a ověřený postup jak nahradit chybějící zub, ale v posledních letech se dostává opět na výsluní. Zub je prostě zub a raději budu mít v ústech periodoncium, než titan.  

Jak ovlivňuje parodontitida možnost implantologické léčby?

Velice výrazně. Aktivní parodontitida je kontraindikace implantologické léčby. Pokud se bavíme o parodontitidě stabilizované, tak stále představuje riziko pro pacienta, ale už se o implantaci uvažovat dá. Pacient však musí vědět, že jen to, že parodontitidu má, i když stabilizovanou, tak riziko, že přijde o implantát v horizontu deseti let je 4 - 5 krát větší než u pacienta bez historie parodontitidy.

Jaké máte zkušenosti s odesíláním pacientů jejich zubními lékaři na vaše pracoviště?

Jak jsem zmiňoval už v úvodu. Přijde-li pacient delegovaný zubním lékařem, často je to relativně jednoduše řešitelné. Tehdy bojujeme hlavně s motivací pacienta v terapii vydržet a pokračovat.

Jaké výkony při diagnostice a léčbě parodontitid má ovládat zubní lékař a v jakých případech by podle vašeho názoru mělo terapii jednoznačně převzít specializované pracoviště?

Určitě by měl umět parodontitidu znát. Podle nové klasifikace má pacient parodontitidu a měl bych ho vyšetřit a léčit jako parodontologického pacienta, pokud:

A) Má ztrátu attachmentu (CAL) detekovatelnou ≥ 2 nesousedících zubech
B) Bukální / orální CAL ≥ 3 mm s hloubkou sondáže (PD) ≥ 3 mm detekovatelná ≥ 2 zubech

Následně pokud umí pacienta vyšetřit, stanovit Stage a Grade, tak umí téměř všechny pacienty ošetřit sám, případně ve spolupráci s dentální hygienistkou. Výjimku tvoří již zmiňovaní Stage IV pacienti nebo pacienti nereagující na iniciální terapii. Případně pacienti se kterými dlouhodobě neumí dosáhnout cíle ošetření, což by mělo být PD ≤ 4mm a BoP < 10%.

‍Parodontologii jako specializaci na Slovensku nemáme. Je to podle vás na škodu?

Pokud by se specializace pojala rozumně, tak by to určitě mělo význam. Takoví pacienti z naší společnosti nezmizí a nebude na škodu, pokud bude v zemi dostatek vzdělaných odborníků, kteří by se jim uměli odborně správně věnovat.

‍Je vzdělání v tomto směru nastaveno vyhovující nebo vidíte možnosti ke zlepšení?Forma soustavného vzdělávání zubních lékařů je podle vás dostačující?

Pokud se bavíme o povinném vzdělávání, tak je to vlastně jen na úrovni vysokoškolského studia, kdy jsou budoucí zubní lékaři odborně připravováni na parodontologických odděleních. Upřímně netuším, jak tento systém na Slovensku funguje, protože jsem studoval a také odborně působil v České republice. No a po vysokoškolském studiu si už odbornou cestu a kvalifikaci každý lékař určuje sám. Může se dobrovolně přihlásit na kongresy, workshopy nebo semináře, které se věnují ošetřování parodontoligických pacientů. Stále však platí, že za nejlepším vzděláním se chodí do zahraničí. Italové, Švýcaři nebo Němci jsou docela frajeři v tom, co dělají.

‍Organizujete  kurzy  parodontologie pro pro zubní lékaře a dentální hygieniky. Je o tento typ vzdělávání zájem mezi kolegy?

Určitě ano a těšíme se z toho. Hlavně z pozitivní zpětné vazby od účastníků. Snažíme se jim podat téma tak, aby bylo co nejlépe pochopitelné a uchopitelné v jejich vlastních odborných životech. Co je pro nás důležité, aby problematice porozuměli a uměli poznatky aplikovat v praxi. Nemusí to dělat jako my, chceme, aby si vybrali vlastní cestu. Ale po té cestě se lépe kráčí, když jim dáte do ruky mapu, ať nebloudí se zavázanýma očima. Kromě kurzů a přednášek se snažíme dělat osvětu také pomocí našeho newsletteru Krok vpřed. Odebírá ho již téměř 2  000 lékařů a dentálních hygieniček na Slovensku a v Čechách a pravidelně se v něm věnujeme i parodontologickým tématům.

Zhodnotíte-li vývoj z pohledu kompetencí zubních lékařů, spektra výkonů a úrovně poskytované terapie, ale i přístupu pacientů, zlepšuje se situace na Slovensku? ‍

Myslím, že ano. Počet poskytovatelů zdravotní péče v poměru k počtu pacientů se bude časem zlepšovat, což je pro pacienta vždy dobře. Pacient si může vybírat, a to vytváří konkurenční tlak na lékaře, aby nespali na vavřínech, ale aby se soustavně vzdělávali a odborně drželi krok s dobou.

‍

Zdroj: Časopis Zubný lekár (4/2024)

Autor: Lujza Hanová